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Text File  |  1994-12-11  |  2KB  |  49 lines
  1. Hinweis:  Diesen Bestellschein können Sie mit "TYPE PDPROFI.TXT >PRN"
  2.           auch direkt auf Ihren Drucker ausgeben!
  3.  
  4. Vorname, Name    :___________________________ Tel.     :__________
  5. Straße u. Nr.    :___________________________ Kd-Nr.     :__________
  6. PLZ + Wohnort   :___________________________ Datum     :__________
  7.  
  8.  
  9.  
  10.   PD Profi Gerd Zöttlein        Tel.     : 08432-1296
  11.                       Fax.    : 08432-8674
  12.   Schulstraße 13            CIS     : 100326,53
  13.   D-86666 Burgheim
  14.  
  15.  
  16. Bestellung: MOD4WIN 2.1
  17.  
  18. Menge   Produkt                 Preis              Summe
  19. ----------------------------------------------------------------------
  20. ____      MOD4WIN 2.1            45,00 DM  =    _____  DM
  21.  
  22.  
  23. (x) Porto- und Verpackungskosten              +  7.00    DM
  24. (  ) Nachnahme                (+ 5.-  DM)    + _____    DM
  25. (  ) Kreditkarte (VISA,MasterCard)(+ 3.- DM)     + _____    DM
  26. (  ) ins Ausland (+8.- DM)                   + _____    DM
  27.  
  28. Gesamtbetrag                                 =      ______ DM
  29.  
  30. (  ) Euroscheck liegt bei.
  31.  
  32. (  ) Kreditkarte(Visa, MasterCard)
  33.  
  34. Kartennummer(16-stellig)     :_________________________________
  35. Verfalldatum(unbedingt angeben) :_______________
  36.  
  37. (  ) Lastschrifteinzug:
  38.       Ich/wir ermächtige/n die Fa. PD Profi Gerd Z÷ttlein den
  39.       Rechnungsbetrag von u.g. Konto abzubuchen.
  40.  
  41. KtoNr: _____________________________ BLZ: _____________________________
  42.  
  43. Bank:  _____________________________
  44.  
  45.     Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen erkenne ich an.
  46.  
  47.     _______________  ___________________  ______________________
  48.        Ort         Datum             Unterschrift
  49.